QUESTIONARIO ANAMNESI ALIMENTARE ANAMNESI ALIMENTARE Nome Cognome Email Età Peso (KG) Altezza (CM) Motivazione del piano alimentare Obiettivo che si vuole raggiungere con il piano alimentare Attività lavorativa svolta: per ore al giorno: Svolge attività fisica? Sì No Se Sì: attività fisica svolta Quantità acqua bevuta al giorno: < ½ litro tra ½ e un litro tra 1 e 2 litri >2 litri INTESTINO: Regolare, Stipsi, Diarrea; CICLO MESTRUALE Regolare Assente Menopausa Amenorrea PATOLOGIE Sì No Se sì, indicare quali ABITUDINI ALIMENTARI Numero dei pasti al giorno Dove consuma i pasti più di frequente Segue una dieta particolare? Nessuna Vegetariana Vegana Per condizione religiosa Sì, altro Scriva una sua giornata tipo con orario dei pasti e relative quantità se le conosce: Colazione Spuntino Pranzo Merenda Cena dopo-cena sì o no Alimenti non graditi Alimenti graditi Alimenti che non mancano mai nella sua alimentazione Oltre al pane e la pasta è abitudine mangiare cereali o pseudocereali? Consuma carboidrati complessi si a pranzo che a cena? FONTI PROTEICHE GRADISCE Pollo Manzo Maiale Tacchino Pesce e polpa bianca Pesce azzurro Salmone Crostacei Molluschi Legumi Uova Albume Affettati magri Formaggi Ricotta vaccina Tonno in scatola Salmone affumicato Sgombro Yogurt greco bianco Yogurt bianco naturale Latte vaccino Latte vegetale NON GRADISCE Pollo Manzo Maiale Tacchino Pesce e polpa bianca Pesce azzurro Salmone Crostacei Molluschi Legumi Uova Albume Affettati magri Formaggi Ricotta vaccina Tonno in scatola Salmone affumicato Sgombro Yogurt greco bianco Yogurt bianco naturale Latte vaccino Latte vegetale Consuma frutta secca? Consuma frutta? Sì No Se sì: in quale momento della giornata e quanta? Consuma doci abitualmente? Sì No Se sì: in quale momento della giornata e quanti? Hai intolleranze? Hai allergie? Elenco degli alimenti che non si gradisce vengano inclusi nel profilo nutrizionale: Altre annotazioni Message cliccando sul pulsante accetti le condizioni policy e privacy Invia questionario
